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冠心病血运重建后心脏性猝死的预防(二)
来源:互联网 时间:2018-06-15

  三、急性心肌梗死后心脏性猝死的预防

  由于直接PCI的广泛开展,STEMI患者住院和30d病死率已明显下降[68,69,70]。对非ST段抬高的心梗(NSTEMI),根据指南,按危险分层采用包括血运重建在内的不同治疗策略,早期病死率也大幅度下降。但是,急性心肌梗死(AMI)后远期死亡和事件发生率可能被低估,6个月的病死率仍高达12%[71,72]。即使完成了血运重建,在所有死亡病例中,SCD是主要或第1位死亡方式,占全部死亡的24%~40%[73,74]。美国每年有72万人新发或复发心梗,其中有20万人属于SCD的高危患者,需要积极预防[75]。

  在AMI后早期(30~40d内),SCD的发生率较高,患者处于猝死的高危险期[76]。但是,一半以上SCD的原因并非由心律失常所致,而是由于再梗死或机械并发症,如左心室破裂、急性二尖瓣反流所致。在DINAMIT研究,只有50%的SCD归因于心律失常,而另一半SCD则由于心脏机械并发症所致[77]。在VALIANT试验,根据105例尸体解剖资料,在AMI发病后第1个月内,80%SCD的原因是再梗死或心脏破裂,仅20%推测由心律失常所致[78]。4个ACS研究的合并数据显示,NSTEACS后大约1/3心血管死亡事件为SCD。利用常规收集的LVEF、年龄、糖尿病、肾小球滤过评估比率、心率、心梗、外周血管疾病、血统、性别、Killip分级等临床变量信息,可以进行精确的危险分层[79]。因此,在AMI后早期(40d之内)植入ICD,对早期SCD中占大部分由非心律失常原因所致的患者,并无益处。ICD虽可降低心律失常性死亡,但总病死率并无改善[80,81]。AMI后,随着左心室重构和心肌纤维化的进展及心脏瘢痕的形成,梗死区和梗死周边区域心肌细胞电生理特性的改变导致局部传导减缓或阻滞、不应期延长、复极不一致程度增加。这样,就形成了产生折返性室性心律失常的基质。恶性室性心律失常所致SCD的风险也将随之增加。ICD治疗是预防这类恶性室性心律失常所致SCD最有效的方法。AMI后1年左右,心律失常所致SCD可能占到全部猝死病例的一半,到30个月可能达到60%[82]。因此,在AMI后早期,对预防SCD来说,血运重建,预防和治疗心肌缺血进展和再梗死及机械并发症,控制心衰、改善左心室功能最为重要。而在AMI患者的长期管理中,在血运重建和根据指南的二级预防治疗基础上,对SCD高风险的患者,ICD可以有效降低AMI后LVEF≤35%的患者在2年时的病死率[83],具有十分重要的意义。

  (一)急性期(<48h)血运重建后心脏性猝死的预防

  在AMI血运重建后如果出现了多形性VT或VF,SCD的风险明显增高。在这种情况下,首先应考虑心肌缺血进展、再梗死或支架内急性血栓形成的可能。如果不能排除这种可能,应立即行冠状动脉造影。这种恶性室性心律失常也常见于合并心源性休克和严重心衰的患者。为预防血运重建后早期(<48h)的SCD,可采取以下措施[15,75,84,85,86](图1)。①血运重建后应常规作超声心动图检查,了解左心功能状态及是否合并机械并发症,并作相应处理(Ⅰ类推荐,C级证据);②若无禁忌,口服β受体阻滞剂以预防严重室性心律失常(Ⅱa类推荐,B级证据);③对反复发生的多形性VT,静脉或口服β受体阻滞剂,以控制其发作(Ⅰ类推荐,B级证据);④静脉注射胺碘酮,治疗多形性VT(Ⅰ类推荐,C级证据);⑤对反复发生的VT/VF,如果胺碘酮和β受体阻滞剂无效或存在禁忌,可使用利多卡因(Ⅱb类推荐,C级证据);⑥对持续性VT或VF,立即电击复律或除颤(Ⅰ类推荐,C级证据);⑦对反复发作的VT/VF,如果有如下可能:支架内急性血栓形成、心肌缺血进展或再梗死,应立即行冠状动脉造影,并根据造影结果作相应处理(Ⅰ类推荐,C级证据);⑧维持血电解质平衡,纠正低钾、低镁血症(Ⅰ类推荐,C级证据);⑨如果反复发生VT/VF或电风暴药物难以控制,在血运重建和最佳药物治疗基础上,在有经验的医疗中心可考虑做导管消融术(Ⅱa类推荐,C级证据);⑩对药物难以控制反复发作的VT/VF或电风暴,可采用深度镇静,使患者处于睡眠状态(Ⅱb类推荐,C级证据);?对药物难以控制反复发作的VT,如果不能实施导管消融治疗可采用经心导管电刺激,超速抑制方式控制VT的发作(Ⅱa类推荐,C级证据);?对过去已植入ICD的患者,如果反复发生不恰当电击,应重新程控以避免不恰当电击(Ⅰ类推荐,C级证据);?除β受体阻滞剂外,不应使用其他抗心律失常药预防室性心律失常的发生(Ⅲ类推荐,B级证据)。

  (二)急性心肌梗死后(>48h)心脏性猝死的预防

  在AMI发病48h之后发生的SCA或恶性室性心律失常,其预后意义与发生于48h之内明显不同[75],常见于严重心衰和心源性休克的患者。在血运重建之后,在最佳的二级预防药物治疗基础上,如果SCA或持续性VT发生于心梗病程的1个月~数月之后,大多数与心肌缺血无关。以后SCD的风险很大。对这类患者SCD的预防为二级预防。在AMI血运重建后,虽未发生SCA或持续性VT,但如果合并严重左心功能障碍(LVEF≤35%)、不明原因晕厥、频发的非持续性VT或电生理试验能诱发出持续性VT,其SCD风险也将增加。对这类患者SCD的预防称为一级预防。

  1.二级预防

  ①AMI发病48h之后,40d之内出现持续性VT或VF,与心肌缺血进展和再梗死无关,也未发现引起VT的可纠正的其他原因,可植入ICD或使用可穿戴的复律除颤器(WCD,Ⅰ类推荐,B级证据)[82,85];②AMI发病48h之后,40d之内,发生多形性VT或VF,如果血运重建不完全(罪犯病变血运重建失败或对重要的非罪犯血管严重病变不能进行血运重建),并且在本次AMI之前患者已存在左心室功能障碍、LVEF降低,可考虑植入ICD或使用WCD(Ⅱb类推荐,C级证据)[15];③AMI发病48h之后,在血运重建和最佳药物治疗的基础上,如果仍反复发生VT/VF或电风暴,可考虑经导管射频消融治疗(Ⅱa类推荐,C级证据)[15];④AMI发病48h之后,40d之内,发生持续性VT,在有条件的中心可考虑采用导管消融治疗VT(Ⅱb类推荐,C级证据)[15,82];⑤在AMI发病40d之内,出现持续性VT,与心肌缺血有关,应针对缺血采取包括血运重建(对已做过血运重建者考虑再次血运重建)在内综合治疗措施以改善心肌缺血,不应植入ICD(Ⅲ类推荐,C级证据)[82]。

  2.一级预防

  (1)急性心肌梗死后早期心脏性猝死的危险分层[15,84,85]

  ①出院前所有患者均应测量LVEF(Ⅰ类推荐,C级证据);②对未做血运重建者心梗后40d复查LVEF,对已完成血运重建者(PCI或CABG)90d后复查LVEF,以发现左心室功能严重障碍(LVEF≤35%)患者,为ICD作为SCD一级预防的适应证(Ⅰ类推荐,B级证据);③出院前做24h动态心电图检查,以检测室性心律失常(非持续性VT、频发室性早搏),并评估室性心律失常的类型(单形或多形性VT、VT时心室率、成串室早持续时间和个数,Ⅱa类推荐,C级证据);④对LVEF≤40%的患者,行电生理检查(心室程控刺激),以能否引诱发出持续性VT,评估SCD的风险(Ⅱb类推荐,B级证据);⑤在AMI后早期,不推荐使用无创性检查(如微伏级T波电交替、自主神经功能测试或信号平均心电图)用于危险分层(Ⅲ类推荐,B级证据)。

  (2)心肌梗死后心脏性猝死的一级预防

  根据指南,按冠心病二级预防治疗原则,心梗后长期采用包括生活方式干预和危险因素控制,抗血小板药物、降脂药、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂等药物治疗对降低总死亡率和SCD均十分重要[68,70]。但对于具有SCD高风险的患者,仅靠血运重建和最佳冠心病二级预防治疗是不够的,植入ICD才能有效减少SCD[45,46,47,48,55,56,57]。目前,所有涉及冠心病、心衰、室性心律失常和猝死及植入性器械治疗的指南,在大量临床试验所提供的充分证据基础上,都十分强调ICD用于SCD的一级预防[8,12,15,66,82,83,84,85,86,87]。

  心梗40d后或血运重建90d之后SCD的一级预防:①心梗后至少40d,或血运重建后至少90d,LVEF≤35%,心功能Ⅱ或Ⅲ级应植入ICD(Ⅰ类推荐,A级证据)[12,85,87];②心梗后至少40d或血运重建后至少90d,LVEF≤30%,心功能Ⅰ级,应植入ICD(Ⅰ类推荐,A级证据)[12,87]。

  心梗后40d之内或血运重建后90d之内SCD的一级预防:一般情况下,应在心梗40d之后或血运重建90d之后测量LVEF,评估心功能和临床状况,再决定是否适合植入ICD用于SCD的一级预防。指南的这一推荐是基于DINAMIT和IRIS研究的阴性结果[80,81]。但在临床试验中,由于受患者入选和排除条件的限制,研究结果所产生的证据及指南的推荐并不能涵盖临床真实世界中的诸多特殊情况。为解决这一临床实际问题,2014年美国HRS/ACC/AHA3个学会共同发布了1个专家共识,详细地阐述了在临床试验中不包括或不能反映的特殊情况下,如何考虑使用ICD预防SCD[82]。由于缺乏临床试验的证据,这个共识采用"推荐"(isrecommended),"不推荐"(isnotrecommended)和"可能有用"(canbeuseful),"也许有用"(maybeuseful)这样的述语来表述在不同情况下对ICD使用的立场。而未采用指南常用的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类推荐意见的表述方式。①心梗后40d之内LVEF≤35%,因心动过缓而需要植入永久心脏起搏器,预测40d之后LVEF难以恢复到>35%或不能确定,推荐植入ICD。如果植入了起搏器,在心梗40d之后,如果LVEF仍≤35%(这种可能性很大),则可能需要更换为ICD,因符合植入ICD的Ⅰ类适应证;②心梗后40d之内,发生晕厥,推测可能与严重室性心律失常有关(如心电图记录到非持续性VT,电生理检查能诱发出持续性VT或VF),植入ICD可能有用;③心梗前已植入ICD,心梗后40d之内ICD电池耗竭,如果患者临床状况许可,推荐更换ICD;④心梗前就符合SCD一级预防植入ICD的条件,在心梗40d之后,血运重建90d之内,预测LVEF恢复到>35%的可能性不大,植入ICD可能有用;⑤心梗后血运重建90d之内,LVEF≤35%,因心动过缓需植入永久心脏起搏器,并且LVEF恢复到>35%可能性不大或不能确定,推荐植入ICD;⑥心梗后血运重建90d之内,发生晕厥,推测可能由严重室性心律失常所致(根据病史,心电图记录到非持续VT或电生理检查诱发出持续性VT),植入ICD可能有用;⑦过去已植入ICD,血运重建90d之内电池耗竭,如果临床状况许可,推荐更换ICD;⑧心梗40d之后,血运重建90d之内,患者在等待心脏移植或等待植入人工心脏辅助装置期间,植入ICD可能有用。

  四、稳定型冠心病血运重建后心脏性猝死的预防

  对心功能正常或轻度受损的稳定冠心病患者,血运重建可降低室性心律失常和SCD的风险[54]。但对合并严重左心功能障碍(LVEF≤35%)的患者,即使采用CABG进行完全的血运重建后,SCD仍然是死亡的主要方式,占所有心血管疾病死亡的1/3,远远超过泵衰竭、心梗和脑血管疾病所引起的死亡的总和[11]。最近一个大系列长期随访研究显示,在STEMI患者直接PCI出院以后,SCD为主要死亡方式,超过其他所有心脏性死亡的总和,为心肌再梗死的2.47倍[64]。因此,对具有SCD高风险的患者,血运重建后在冠心病二级预防治疗基础上,应考虑植入ICD。血运重建后SCD高危患者的监测和预防(图2、图3)。

  (一)二级预防

  ①由VF或VT引起的SCA,与心肌缺血无关,也未发现其他可以纠正或可逆的原因,应植入ICD(Ⅰ类推荐,A级证据)[12,15,87];②发生持续性VT,未发现引起VT的可纠正的原因,应植入ICD(Ⅰ类推荐,B级证据)[12,15,87];③与心肌瘢痕相关的无休止发作的VT或电风暴,应采用导管消融治疗(Ⅰ类推荐。B级证据)[15];④对已植入ICD的患者,由持续性VT引起的反复电击,可采用导管消融治疗(Ⅰ类推荐,B级证据)[15];⑤对已植入ICD的患者,发生第1次持续性VT后,可考虑采用导管消融治疗(Ⅱa类推荐,B级证据)[15]。

  (二)一级预防

  ①对所有稳定型冠心病患者常规用超声心动图测定左心室收缩功能(LVEF),以筛查具有SCD较高风险的患者(Ⅰ类推荐,C级证据)[88];②血运重建至少90d之后,NYHA心功能分级Ⅱ或Ⅲ级,LVEF≤35%,应植入ICD(Ⅰ类推荐,A级证据)[12,15,66,87];③合并晕厥,电生理检查能诱发出持续性VT和VF并明显影响血流动力学,临床推断与晕厥有关,应植入ICD(Ⅰ类推荐,B级证据)[12,15,87];④陈旧性心梗,血运重建至少90d之后,NYHA心功能分级Ⅰ级,LVEF≤30%,应植入ICD(Ⅰ类推荐,A级证据)[12,87];⑤陈旧性心梗,血运重建至少90d之后,LVEF≤40%,合并非持续性VT,电生理检查能诱发出持续性VT和VF,应植入ICD(Ⅰ类推荐,B级证据)[12];⑥陈旧性心梗,血运重建后发生不明原因晕厥,LVEF保留,可采用电生理检查心室程序刺激诱发VT,根据诱发结果并结合临床情况决定是否植入ICD(Ⅱa类推荐,C级证据)[15];⑦血运重建90d之内,因严重心动过缓有植入永久起搏器适应证,LVEF≤35%,预期以后难以恢复到>35%,推荐植入ICD(Ⅱa类推荐,C级证据)[82];⑧过去已植入ICD,血运重建90d之内,ICD电池耗竭需更换,评估患者临床情况和更换ICD可能带来的风险和并发症后,如果临床状况许可,推荐更换ICD(Ⅱa类推荐,C级证据)[82];⑨血运重建后,在等待心脏移植或植入左心辅助装置期间,可考虑植入ICD(Ⅱa类推荐,C级证据)[15,82];⑩血运重建90d之内,发生晕厥,推测可能由严重室性心律失常所致(依据病史、临床表现、心电图记录到NSVT或电生理检查诱发出持续性VT)可考虑植入ICD(Ⅱb类推荐,C级证据)[82];?血运重建后发生不明原因晕厥,电生理检查和无创性检查均未发现晕厥的原因,但不能排除与严重室性心律有关,可考虑植入ICD(Ⅱb类推荐,C级证据)[12]。

  (三)不适合植入型心律转复除颤器的情况(Ⅲ类适应证)[12]

  ①预期存活期<1年(C级证据);②无休止的VT或VF(C级证据);③合并严重精神疾病,明显影响ICD植入手术过程和以后ICD的随访(C级证据);④严重心衰晚期(心功能Ⅳ级),药物治疗无效,同时也不适合心脏移植或植入CRT-D(C级证据)。

  (四)心脏再同步治疗(CRT)在心脏性猝死预防中的应用

  血运重建后,对合并心衰、LVEF显著降低、QRS明显增宽的患者来说,如果有植入ICD的适应证,可考虑选择CRT-D。因为CRT可逆转左心室重构,改善左心室功能,增加LVEF,降低总死亡率[89,90]。在SCD的一级预防中,随着心功能的改善和LVEF的增加,SCD的风险将降低,需要ICD治疗的严重室性心律失常事件发生率将明显减少[91]。LVEF恢复到≥45%时,需要ICD治疗的严重室性心律失常发生率将降到最低[92]。MIDIT-CRT研究7年长期随访结果证明,对QRS增宽合并完全性左束支传导阻滞(LBBB)的心衰患者,与ICD比较,CRT-D能降低全因死亡风险41%[93]。虽然单纯心脏再同步治疗起搏器(CRT-P)有降低SCD风险的作用[91,92,94],但是,即使对CRT超反应的患者(心功能明显改善,LVEF恢复到55%以上)来说,SCD仍有发生,其风险并未降到零[91]。因此,从SCD预防角度来说,对这类患者不宜使用CRT-P取代CRT-D[95,96]。作为SCD一级预防,应用CRT-D的适应证如下[15]:

  (1)心功能Ⅲ级或非卧床Ⅳ级,经至少3个月最佳药物治疗后,LVEF≤35%,预期有一定生活质量的存活期≥1年:①窦性心律,完全性LBBB:QRS时限>150ms(Ⅰ类推荐,A级证据),QRS时限为120~150ms(Ⅰ类推荐,B级证据);②窦性心律,非LBBB:QRS时限>150ms(Ⅱa类推荐,B级证据),QRS时限120~150ms(Ⅱb类推荐,B级证据)。

  (2)心功能Ⅲ级或非卧床Ⅳ级,经至少3个月最佳药物治疗后,LVEF≤35%,永久性房颤,QRS时限≥120ms,预期有一定生活质量的存活期≥1年,应考虑CRT(Ⅱa类推荐,B级证据)。尽可能保证双心室起搏比例达到100%,为提高双心室起搏比例,可考虑经导管消融房室结(Ⅱa类推荐,B级证据)。

  (3)心功能Ⅱ级,窦性心律,LBBB,QRS时限≥120ms,经至少3个月最佳药物治疗后LVEF≤30%,预期有一定生活质量的存活期≥1年(Ⅰ类推荐,A级证据)。

  (4)心功能Ⅱ级,窦性心律,非LBBB,QRS时限≥150ms,经至少3个月最佳药物治疗后LVEF≤35%,预期有一定生活质量的存活期≥1年(Ⅱb类推荐,A级证据)。

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